鑽石公主號上冠狀病毒超級傳播的教訓鑽石公主號遊輪從1月20日橫濱出發，開始為期14天的航行。經停鹿兒島、香港、峴港、下龍灣、台北和衝繩，預定2月4號返回到橫濱。船上總共有3711為乘員（2666名乘客，1045名船員）。1月25日船抵香港，一名80歲的男性香港遊客先期下船，1月30日，該遊客出現發熱，2月1日確診為SARS-CoV-2肺炎。2月2日，鑽石公主號接到香港緊急通知：曾在船上逗留的該乘客已被確診為SARS-CoV-2肺炎。該乘客從始發站橫濱登船，到1月25日在香港下船，在船上正常出入走動待了約6天。其間他沒有出現任何異常，服務人員也沒有接到該乘客的求助。2月3日，遊輪按原定計劃返回橫濱港，日本厚生省隨即宣布全體乘員不得下船，執行為期14天的隔離和檢疫。 以下是2020年2月4日始，鑽石公主號更新的日本厚生省宣布船上確定SARS-CoV-2病毒檢測陽性的病例數。（https://www.princess.com/news/notices_and_advisories/notices/diamond-princess-update.html）鑽石公主號報告的數據似乎不太完整，

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據日本國立感染症研究所報告，到2月19日，船上已有621人確診感染。計算一下，感染者約佔船上總人數（3711）的16.7%。 在中國疫區之外，鑽石公主號遊輪是SARS-CoV-2感染發病最多的地方。盡管和國內的情況多有不同，但是，遊輪在遠離外界的海上，處于自我封閉隔離的狀態下，實際上就像似一個重要的參比實驗室。在沒有新外來傳染源的介入狀態下，病毒在船中以它特有方式快速傳播。弄清楚SARS-CoV-2病毒在這種封閉條件下是怎樣傳播的，或許可以為武漢或其它地區封閉隔離措施提供參考和借鑑。 封閉管控遊輪的最初想法，是在船上以對乘客進行安全隔離的方式來控制感染的傳播，這種想法看起來似乎合理。但是，實際上即使在實施檢疫措施和隔離的狀態下，病毒仍然在傳播，聚集性感染不斷發生。在進入橫濱港之前，

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就發現有聚集性感染征象。第一批被確診的大部分乘客的共同點：大都是這名香港男子的密切接觸者。當然也無法排除有其他的感染源。也就是說，1月25日之前，該郵輪已有聚集性感染發生，

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只是感染與規模沒有及時發現和掌控。 遊輪防疫隔離的措施顯然是一次失敗的嘗試。事實已經證明，這種方法對防止病毒在船上的擴散非常無效。幾乎平均每小時就有將近兩人被感染，SARS-CoV-2病毒的超級傳播顯然在鑽石公主號發生。 曾經登上遊輪的日本神戶大學醫院的傳染病專家岩田健太郎介紹了船上情況：現場混亂，基本的“綠區”（未被感染）和可能被病毒污染的“紅區”沒有區分。一些工作人員發燒，去醫療中心時沒有任何保護措施，醫療官員也沒有保護自己。沒有專業感染控制人員，官員負責一切，做完全外行的工作。加上難于徹底消毒的大量狹小船艙，狹窄的公共通道和無處不在的公共空間，都使這個巨型遊輪無法變成一個有效的隔離防疫設施。 日本國立感染症研究所2月18日也公蚜碩源嬖諼侍獾姆治黿□賦齟細腥敬嬖諏礁齦叻澹畛踔饕淺絲偷牟《靖腥荊峭□系吶啥院妥災偷瘸絲圖淶慕渙骰□約巴□碧□┐穸□□摹８腥鏡牡2個高峰是2月10日起發病的船員開始持續增加，原因可能是部分船員不能隔離必須繼續工作維持郵輪運行，加上船上的隔離措施並不徹底，導致船員的感染狀況擴大。 對于船上SARS-CoV-2病毒的擴散，東京Navitas診所傳染病醫生久住英二認為：“船上的隔離以前所未有的失敗告終。我們應該從中吸取教訓，在船上進行隔離是不可能的，我們不應該在未來重復這種做法”。 由于確診的感染人數不斷攀升，美國率先決定從船上撤出美國乘客，隨後其他一些國家也已跟進。現在看來這是一個正確的決定，只是為時過晚。如果船上在首次發現感染者的時候，除了按原計劃那樣將感染者送上岸，到日本醫療機構隔離治療外，其他乘客也迅速撤離到各自國內或就近有條件的醫療防疫單位隔離甄別檢查，

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盡管撤離者中可能已經有了一些感染者，但是迅速撤離，可以避免10多天在船上可能的相互接觸，有可能很大程度上減少病毒的傳播，從而使被感染人數顯著減少。 無症狀感染者的存在，有可能是導致遊船上病毒超級傳播的另外一個因素。無症狀SARS-CoV-2病毒陽性病人，或者說無症狀潛伏期病毒攜帶者，邏輯上來說應該是能夠傳染其他人的。在香港離船的那個病人，是船上待過的首例確診感染者，也可以稱為首發病人（Index patient）。他因為沒有任何症狀，而至少6天在船上正常活動。據日本《共同社》的報導，2月18日船上SARS-CoV-2檢測陽性者531人（乘客466人，船員65人），其中255人"無症狀"，佔整體確診人數的48%。那麼，是否有被感染的患者，能維持"無症狀"的病毒攜帶者狀態，而始終沒有出現發病的症狀，目前尚無可知。 那麼這些"無症狀"的被感染者，是否會傳播SARS-CoV-2病毒給週圍的健康人？這是個嚴重的問題，需要流行病學“接觸者追蹤”（contact tracing）的調查方法，對船上每個與感染者接觸的人進行篩查，直到建立一個詳細的圖表網，將諸多病例聯系起來，才可能推斷出結論。如果無症狀病毒攜帶者能感染其他乘客，那麼2月4號遊船全面隔離之前，他們可以在船上隨意流動，參加聚會，在自助餐廳集體用餐等等，肯定會創造大量的病毒傳播機會。 再有就是超級傳播者的問題。磚石公主號上病毒的超級傳播是否與超級傳播者的存在有關？從船上快速遞增的感染者數量來看，極可能存在超級傳播者。假設香港病人作為首發病人，是第一代超級傳播者，那麼之後還有第2代或第3代的超級傳播者，否則感染不會那麼快，人數也不會那麼多。 美國哥倫比亞大學國家備災中心主任Irwin Redlener認為：“冠狀病毒流行中可能存在超級傳播者"非常不尋常"，超級傳播者很可能證明是對鑽石公主號的情況負責。這意味著有人更有效地排洩病毒。當一個超級傳播者咳嗽時，要排出更多的病毒，

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而傳播的也更瘋狂，因為與超級傳播者接觸會有更多人發病。對于一個非超級傳播者，可能需要排查20個人，而對超級傳播者的可能接觸者，可能需要排查40，60或更多人”。“目前，我們只是不知道有多少超級傳播者在那裡，所以使跟蹤排查工作難以置信的困難”。 盡管多年來在各種傳染病疫情中反復出現超級傳播者現象，但是為什麼有些人是超級傳播者，另一些人不是，至今尚不清楚。深入了解超級傳播者現象，需要一個設備齊全的流行病學研究小組，追蹤和整合所有與病毒傳播有關的事件和人與人接觸的細節，這與十分耗時的偵緝工作很類似，所以在瘟疫流行時，面臨巨大防疫和醫療工作的重壓環境下，很難進行實時有效專業性的針對超級傳播者的流行病學調查和研究。對于病原體超級傳播機理的研究，也需要給予更多的關注，採用現代分子生物學，病毒學和免疫學等多學科領域的合作研究是非常必要的。轉載備注：在抗病毒治療方面，第六版診療方案增加了“磷酸氯□（成人500mg，每日２次）和阿比多爾（成人200mg，每日３次）”兩個試用藥物。利巴韋林建議與幹擾素或洛匹那韋/利託那韋聯合應用。還增加了康復者血漿治療。中藥治療方面調整較多。主要是證型及其方劑做了調整，與西醫分期保持一致，利于和西醫聯合查房和治療。清肺排毒湯列入輕、普通、重型病人用藥。增加了中藥注射劑種類，並添加使用方法，以便西醫在危重病人使用。中醫方案有調整！多位專家詳解第六版診療方案修改2月19日，國家衛生健康委員會發布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》。健康報記者就新版診療方案中的更新內容，如檢查診斷指標、抗病毒藥物治療、中醫藥治療等熱點話題採訪了相關專家。提示醫護注意暴露風險檢查診斷指標更細化在傳播途徑方面，第六版解析了公眾熱切關注的氣溶膠傳播的形成條件和環境，並指出“經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是新冠肺炎病毒主要的傳播途徑。”與第五版相比，新版在“接觸”前增加“密切”二字。同時，增加了“在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下中存在經氣溶膠傳播的可能。”“由于是供醫務人員參考的診療方案，此處提出氣溶膠傳播，主要是指在醫院收治新冠肺炎患者的病房中，

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如果有通風不好的地方，提醒醫務人員要注意暴露風險，尤其是醫護人員在進行氣管插管、吸痰等診療操作的過程中，一定要做好防護。”國家衛健委新型冠狀病毒肺炎專家組成員、北京地壇醫院感染二科主任醫師蔣榮猛教授提示。“在疑似病例診療方面，強調應收盡收。由于患者病情有輕有重，新版診療方案在診斷標準方面更細化、科學，減少患者分類困擾，以提高鑑別能力，避免誤診。”蔣榮猛說。第六版方案要求，按照新型冠狀病毒感染輕症和新型冠狀病毒肺炎提出相關疾病的鑑別診斷。如新型冠狀病毒感染輕型表現需與其它病毒引起的上呼吸道感染相鑑別；新型冠狀病毒肺炎主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑑別。強調“對疑似病例要盡可能採取包括快速抗原檢測和多重PCR核酸檢測等方法，對常見呼吸道病原體進行檢測。”在實驗室檢查方面，第六版強調“為提高核酸檢測陽性率，建議盡可能留取痰液，實施氣管插管患者採集下呼吸道分泌物，標本採集後盡快送檢。”“這是因為核酸檢測的靈敏度和準確性受多種因素的影響，標本的採集很大程度上影響病毒的檢出率，痰、肺泡灌洗液下呼吸道標本有較高的陽性檢出率，咽拭子檢出率相對要低一些；當然，取標本的時機、方法及送標本是否及時等都會影響檢測結果。”中南大學湘雅醫院感染病主任醫師、湘雅常德醫院醫療副院長沙新平說。另外，新版強調出院患者的規範管理，提出了解除隔離標準需滿足的4個條件，並增加了3條出院後注意事項。“這些修改更加科學，比如在解除隔離標準中提出，肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯吸收好轉。像這種描述指向更加明確，便于臨床操作。”沙新平也指出，出院後的注意事項是每一種疾病都應該有的。新冠肺炎是一個新型傳染病，當前對新冠病毒感染的自然史尚缺乏充分的了解，臨床治愈的患者是否有繼續排毒？是否有中和抗體，作用如何？機體抵抗力是否會改變？損害完全恢復時間？以及心理健康問題等等都值得醫務人員及社會高度關注。抗病毒增加兩款試用藥不建議同時應用3種及以上在2月17日國務院聯防聯控機制召開新聞發布會上，科技部生物中心副主任孫燕榮表示，療效專家組認為磷酸氯□是一個上市多年的老藥，用于廣泛人群治療的安全性是可控的。基于前期臨床研究，磷酸氯□治療新冠肺炎具有療效。此外，2月4日中國工程院院士、國家衛健委高級別專家組成員李蘭娟團隊宣布阿比朵爾在體外細胞實驗中有很好的抗新型冠狀病毒活性。在抗病毒治療方面，第六版診療方案增加了“磷酸氯□（成人500mg，每日２次）和阿比多爾（成人200mg，每日３次）”兩個試用藥物。利巴韋林建議與幹擾素或洛匹那韋/利託那韋聯合應用。“在抗病毒藥物方面，要考慮患者安全，不建議同時使用太多藥物。”蔣榮猛提示，第六版方案指出，試用藥物的療程均不超過10天，建議在臨床應用中進一步評價目前所試用藥物的療效。尤其不建議同時應用3種及以上抗病毒藥物，出現不可耐受的毒副作用時應停止使用相關藥物。“由于此次疫情時間不長，尚缺乏抗病毒治療藥物使用的全面評估，如藥物選擇，藥物使用方法及療效。”沙新平表示：目前推薦的抗病毒治療藥物及方法，大部分是基于這些藥物在其藥物注冊適應症中使用的一些經驗而來，在新冠肺炎治療中的作用有待綜合評價，而且這些藥物很多都有一些副作用，指南並不推薦疊加用藥，且要評估用藥帶來的利弊，發現毒副作用，立即停用。第六版方案還增加了“康復者血漿治療”，建議適用于病情進展較快、重型和危重型患者。沙新平介紹，康復者的血漿治療曾經被用于SARS患者的救治，獲得了一定的療效和使用經驗。“疫情開始時，就有專家提出此方法，目前有很多醫院都使用了該方法治療，從使用報道看有一定效果，但詳細資料和數據需要進一步總結。”中醫分期參照西醫分期調整清肺排毒湯被廣泛推薦“在醫療救治工作中，我們除了積極發揮中醫藥作用，也一直邊實踐邊調整方案，考慮如何更好地加強中西醫結合，讓更多患者第一時間用上中醫藥。”牽頭制定新版診療方案修訂的國家中醫藥管理局醫療救治專家組組長、中國科學院院士仝小林介紹，新版方案雖延續上一版對疾病全過程的分期，將中醫治療分為醫學觀察期和臨床治療期（確診病例），但有一個很重要的變化是參照西醫分期將臨床治療期由初期、中期、重症期，調整為輕型、普通型、重型、危重型，恢復期保留。新版方案在國家中醫藥管理局的直接領導下，在參考了王永炎院士，晁恩祥、薛伯壽、週仲英、熊繼柏等國醫大師的建議及全國24個省級治療方案基礎上，由國家中醫藥管理局醫療救治組專家和國務院督導組張伯禮院士共同討論制定。具體而言，對證型做了如下調整：輕型對應上一版的初期，增加了“濕熱蘊肺證”；普通型（濕毒蘊肺證、寒濕阻肺證）是新增加的分型；重型對應上一版的中期，增加了“氣營兩燔證”；恢復期在肺脾氣虛證的基礎上，增加了氣陰兩虛證。仝小林指出：“中醫方案重點調整的是確診病例的分期，對原有證型的方藥也進行必要調整。調整後的分期診治方案，與西醫的分型保持一致，實用性、可操作性也就更強了，這有利于中西醫聯合會診、聯合查房時使用。”國家中醫藥管理局1月底在河北、山西、黑龍江、陝西四省開展“清肺排毒湯”救治確診患者臨床觀察。結果顯示，

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該方對214例患者臨床救治有效率在90%以上，並由國家衛生健康委和國家中醫藥管理局聯合推薦。仝小林指出：“新版的臨床治療期將清肺排毒湯單列，’用于輕型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可結合患者實際情況合理使用’。”仝小林提到“涉及到超藥典劑量，應當在醫師指導下使用”的情況。他解釋，新冠肺炎是一個全新的疾病，治療方面都需要探索，包括劑量，應該根據病情由醫師決定用量。觀張仲景的用法可知，醫生臨證時可根據病情靈活掌握用量，特別是急危重症。此外，新版方案在喜炎平注射液、血必淨注射液、參附注射液、生脈注射液的基礎上，根據多省市治療方案，首次增加了熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參麥注射液，並附上了重型、危重型中藥注射劑的具體用法，以便于西醫使用，同時也給醫生治療重症、危重症更多的選擇。本文轉載自健康報編輯 | 徐婧審核 | 厲秀昀，